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                        病毒性肝炎的基础知识及实验室检查表现

                        互联网2008年5月21日 10:18 点击:2760

                        病毒性肝炎的基础知识及实验室检查表现

                         

                        病毒性肝炎是由多种病毒引起的常见传染病,具有传染性强、传播途径复杂、流行面广,发病率较高等特点。该类疾病临床?#29616;?#35201;表现为食欲减退、乏力、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害,部分病人可出现?#36215;?#21644;发热。还有一些患者可出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症?#30784;?#25105;国是个肝炎大国,仅慢性乙型肝炎病毒感染者?#30171;?.2亿。而且慢性乙型肝炎病程迁延,如有及时进行治疗,将会发展为肝硬化甚至肝癌,?#29616;?#21361;害人类健康。

                        病毒性肝炎的病原体主要是甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒

                        (HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)等,除了这些病原体外,还有一些其它病原?#37096;?#23548;致肝炎,如近期美国报道的GB型病毒性肝炎,日本的X型病毒性肝炎均属第7种新发现或尚待公认的新型毒株。我国?#26412;?#26368;近发现第7种病毒性肝炎即庚型病毒性肝炎,其病原学特性与临床特征等,均有待广大医学科研工作者进一步深入研究。

                        病毒性肝炎的临床表现

                        潜伏期:甲型肝炎一般为2~6周,平均1个月左右;乙型肝炎一般为6周~6个月;丙型肝炎为2~26周,平均7.4周。血制品引起的和医院内传播的丙型肝炎潜伏期较短,一般为7~33天,平均为19天。

                        病毒性肝炎根据?#36215;?#30340;有无、病情的轻重和病程长短,临床上可分为急性肝炎(?#36215;?#22411;和无?#36215;?#22411;)、慢性肝炎(迁延性和活动性)、重症肝炎(急性和亚急性)和淤胆型肝炎。

                        (一)急性肝炎

                        1.急性?#36215;?#22411;肝炎

                        病程约2~3个月,以甲型肝炎为多见,其病程分?#36215;?#21069;期、?#36215;?#26399;及恢复期。

                        ?#21589;起?#21069;期:多数起病缓慢,可有畏寒发热,主要表现为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀?#30784;?#33145;胀、便秘或腹泻等。某些病例有明显的上呼吸道症状,类似感冒。本期体征不显著,部分病例有浅表淋巴结肿大。于本期末小便颜色?#30001;睿?#32487;而巩膜及皮肤先后出现黄染。

                        ⑵?#36215;?#26399;:巩膜、皮肤出现黄染,约1周左右达高峰,部分病人短期内可出现肝内梗阻性?#36215;?#30340;临床表现,?#36215;?#26085;益?#30001;睿?#30382;肤搔痒,大便?#23454;?#28784;白色,肝多肿大,?#23454;?#20805;实有压?#30784;?#21481;击?#30784;?#32422;10%的病人脾肿大。肝功能检查有明显异常,本期病程2~6周左右。

                        ⑶恢复期:此时?#36215;?#21644;其他症状逐渐消退,精神食欲明显好转,肝脾逐渐回缩,肝功能渐趋正常。有些病人口苦、肝区?#30784;?#33136;背酸困、腹胀等症状迁延较久。本期病程2~16周,平均一个月左右。

                        2.急性无?#36215;?#22411;肝炎

                        本型较?#36215;?#22411;炎多,大多缓慢起病。主要症状为乏力、食欲不振、腹胀、肝区疼痛,部分病人有恶心呕吐、头昏头痛,可有发热和上呼吸道症?#30784;?#22810;数病例肝肿大并有压痛,叩击痛,偶有脾肿大。肝功能损害不如?#36215;?#22411;显著。一部分病例并无明显症状,于体检时发现肝大,肝功能异常或HBV标志阳性等。本型病程长短不一,大多于3~6月内恢复健康;但部分病例病情迁延,转为慢性,见于乙型肝炎和丙型肝炎。

                        (二)慢性肝炎

                        1.慢性迁延性肝炎 急性肝炎病人迁延不愈,病程超过半年,有乏力、食欲不振、肝区隐?#30784;?#33145;胀等症状,肝功能轻度异常,或反?#24202;?#21160;。以上情况可?#20013;?#25968;月至数年。

                        2.慢性活动性肝炎 症状和体征?#20013;?年以上,除有乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等常见症状外,还可出现肝外多脏器损害的症状,如关节炎、肾炎、结肠炎、甲状腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼口干燥综合征等。其中以关节炎?#21520;?#24615;肾炎多见。肝脾多肿大,常有压痛和?#23454;?#25913;变,肝功能?#20013;?#24322;常,或有明显波动,部分病人有皮肤黝黑,进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌等表现。由于慢活肝的临床与肝脏病理变化的?#29616;?#31243;度不?#27426;?#21576;平行关系,有时肝脏病变很显著而临床表现和肝功能改变并不明显,此种情况在输血后丙型肝炎较常见,而乙型及丁型肝炎引起的慢活肝患者,其临床表现往往较典型和?#29616;亍?br />
                        慢性肝炎分为慢性迁延性肝炎(CPH)及慢性活动性肝炎(CAH)两型,若?#26376;?#24615;肝炎患者进行肝活检病理检查,应根据1994年世界消化疾病学术会议上国?#39318;?#23478;小组提出的建议,将慢性肝炎的诊断命名为:

                        ①慢性乙型肝炎:由HBV感染所致的肝炎,?#20013;?个月或以上,可发展为肝硬化并存;

                        ②慢性丙型肝炎:由HCV感染所致的肝炎,?#20013;?个月以上,可发展为肝硬化或与肝硬化并存;

                        ③慢性丁型肝炎:由HDV感染所致的肝炎,合并于HBV感染?#20013;?个月或以上,可发展为肝硬化或与肝硬化并存;

                        ④慢性病毒性肝炎:由未定或未知病毒所致的肝炎,?#20013;?个月或以上;

                        ⑤慢性肝炎:未确定是病毒性或自身免疫性,肝炎?#20013;?个月或以上,可能由肝炎病毒所致或与自身免疫有关,但无法区分此二者。此外,再根据Knodell的组织学活动度指数(HAI)肝脏病理?#21697;?#27861;来表示肝脏炎症活动度和纤维化程度,最后将以上各?#21520;?#24615;肝炎分为轻度、中度和重度。以?#29616;?#23450;的方案在国内第五次全国传染病与寄生虫病学术会议上(1995年5月)作了?#33268;郟?#24182;建议各地参照此方案通过实践?#21491;?#34917;充和修改。

                        (三)重症肝炎

                        1.急性重症肝炎(暴发型肝炎)

                        通常以急性?#36215;?#22411;肝炎起病,病情在10天内迅速恶化,并出现下列症状:

                        ①?#36215;?#36805;速?#30001;睿?br />
                        ②明显出血倾向;

                        ③肝萎缩,可有肝臭;

                        ④神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍,?#20154;?#20197;至昏迷,多数病人有脑水肿;

                        ⑤肝肾综合征,尿少、尿闭及氮质血症等。肝功能损害?#29616;兀?#34880;清胆红素在171μmol/L以上,凝血酶原时间显著延长,血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固?#20943;?#38477;低等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭而死亡。病程一般不超过10~14天。

                        2.亚急性重症肝炎 临床症状与急性重症肝炎相似,但病程超过10天,主要症状有?#36215;?#36827;行性?#30001;睢?#20986;血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或?#20154;?#39640;度乏力,以及明显的食欲减退和顽固的恶心呕吐等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡,或发展成坏死后肝硬化。

                        (四)瘀胆型肝炎

                        临床上以梗阻性?#36215;?#20026;主要表现,有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色,但消化道症状较轻。肝功能示直接胆红素、AKP、γ-GT、胆固醇增高,血清转氨酶轻度升高或近于正常,?#36215;?#21487;?#20013;?#25968;月至1年以上,大多数病人可恢复,仅少数发展为胆汁性肝硬化。

                        并发症

                        肝炎是一种全身性疾病,病毒除侵犯肝脏外,还可侵犯其他器官,如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中?#19994;健?#24120;见并发症有关节炎(12%~27%),肾小球肾炎(26.5%),结节性多动脉炎等。应用直接免疫荧光法及电镜检查,发现关节滑膜上有HBV颗粒。血清HBsAg?#20013;?#38451;性的膜性肾小球肾炎患者,肾活检肾小球组织?#24615;?#21457;现有HBcAg沉积。本院对180例肾小球肾炎患者作肾穿刺检查,发现肾内有HBcAg沉积者33例(18.3%)。并发结节性多动脉炎者的病变血管壁上可见HBcAg、IgG、IgM、C3等组成的免疫复合物沉积。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等,其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。



                        实验室检查

                        (一)血常规检查

                        白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。

                        (二)肝功能试验 肝功能试验种类甚多,应根据具体情况选择进行。

                        1.胆红素定量试验

                        ?#36215;?#22411;肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。

                        2.血清酶测定 常用者有谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST),血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高,故有助于早期诊断。业已证实AST有两种,一为ASTs,存在于肝细胞质中,另一为ASTm,存在于肝细胞浅粒体中。当肝细胞广泛坏死时,血清中ASTm增高,故在重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs,故恢复也较早,急性肝炎中ASTm?#20013;?#21319;高时,有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm?#20013;?#22686;高者,应考虑为慢性活动性肝炎。血清转氨酶除在各型病毒性肝炎活动期可增高外,其他肝脏疾病(肝癌、肝脓肿、肝硬化等)、胆道疾病、?#35748;?#28814;、心肌病变、休克、心力衰竭等,均可有酶值的升高。某些生理条件的变化亦可引起转氨本科升高,如剧烈体育活动或妊娠期可有轻度ALT的一过性升高。?#20837;?#29976;肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早,在助于早期诊断。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一,各?#21520;?#24615;肝炎血清含量明显升高。血清鸟嘌噙酶(GDA)与ALT活性一致,并具有器官特异性。γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)在慢性肝炎时可轻度升高,在淤胆型肝炎酶活力可明显升高。血清硷性磷酸酶(AKP)在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高。肝硬化时血清单?#36153;?#21270;酶(MAO)同工酶MAO3可升高,而正常人、急、慢性肝炎患者MAO3区带不增高,对肝硬化的早期诊断有?#27426;?#24847;义。

                        3.胆固?#32908;?#32966;固?#20943;ァ?#32966;硷脂酶测定肝细胞损害时,血内总胆固?#25216;?#23569;,梗阻性?#36215;?#26102;,胆固醇增加。重症肝炎患者胆固?#32908;?#32966;固?#20943;ァ?#32966;硷脂酶均可明显下降,提示预后不?#32908;?br />
                        4.血清蛋白质及氨基酸测定 慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化时γ-球蛋白可>30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分?#26579;?#21487;增高。

                        血清前白蛋白系由肝脏合成,?#32622;?#30002;状腺结合蛋白、维生素A转运蛋白,其分子量为60000,半衰期1.9天,pH为8.6,其电泳移动速度比血清白蛋白快,?#39135;?#21069;白蛋白。肝实质细胞损害时,其浓度即下降,其下降幅度与肝细胞损害程度一致,重症肝炎时其值很低,甚至接近零。急性肝炎?#21520;?#24615;活动性肝炎患者血清前白蛋白?#21040;?#20302;者分别可达92%和83.8%,随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性?#36215;?#31561;疾病中其值亦?#23665;?#20302;,应予注意。

                        检测血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值,如比值下降或倒置,则反映肝实质功能障碍,对判?#29616;?#30151;肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参?#23478;?#20041;。

                        5.血清前胶原Ⅲ (PⅢP)测定 血清PⅢP值升高,提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为31.4%,特异性为75.0%。PⅢP正常值为<175μg/L。

                        (三)血清免疫学检查 测定抗HAV-IgM对甲型肝炎?#24615;?#26399;诊断价值,HBV标志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定,对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。有人用基因工程方法获得HBsAg的前S1(pre S1)和前S2基因。用组织化学及固相放射免疫测定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝细胞中的定位,在有HBV复制的肝细胞中常含有HBsAg的前S1和前S2。血清中可测定抗-前S1和抗-前S2,前者于潜伏期即出现,后者在病毒复制终止前出现。故抗-前S1阳性可作为急性乙型肝炎早期诊?#29616;?#26631;,抗-前S2可为肝炎恢复的指标。

                        丙型肝炎常有赖排队甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而诊断,血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。

                        丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性;肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。

                        戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30~32nm病毒颗粒。

                        多聚酶链反应(polymerase chainreaction,PCR)是一种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法。PCR是试管内特异性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶链反应,在?#24863;?#26102;内能合成百万个同一种DNA,大大增加试验的灵敏度和特异性。在病毒性肝炎时,因血清中病毒含量太少,目前检测方法尚?#36824;?#28789;敏,?#33258;?#25104;漏诊。而PCR能检测血清中病毒含量104/ml时亦能呈阳性反应,大大提高了检测的灵敏度。PCR最初应用于乙型肝炎的诊断,目前?#21592;?#22411;肝炎亦可用此法检测而确诊。

                        免疫复合物(IC)、补体(C3、C4)、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗体(抗-LSP、抗-LMA等)测定?#26376;?#24615;活动性肝炎诊断有参?#23478;?#20041;。

                        (四)肝穿刺病理检查 对各型肝炎的诊断有很大价值,通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI?#21697;?#31995;统观察,?#26376;?#24615;肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度?#26579;?#24471;到正确数据,有利于临床诊断和鉴别诊断。



                        治疗措施

                        一般采取综合?#21697;ǎ?#32477;大多数肝炎病人都可恢复健康。治疗原则以?#23454;?#20241;息、合理营养为主,?#23454;?#36741;以药物,避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。各型肝炎治?#21697;?#27861;如下。

                        (一)急性肝炎 本病为一种自限性疾病,若能早期诊断,采取?#23454;?#20241;息、营养和一般支?#33267;品ǎ?#22810;数病人在3~6个月内能?#26434;?#23545;临床症状重笃或?#36215;?#28145;重的急性肝炎患者,?#21496;?#33033;给予高渗葡萄?#19988;骸?#32500;生素C、肝泰乐、门冬氨酸钾镁等药物或加用清热利湿(茵陈蒿汤加减)的中药治疗。对急性?#36215;?#22411;肝炎(乙型)不宜用肾上腺皮质激素(简称激素)治疗,一组1805例急性肝炎患者中911例应用激素治疗,余894例仅用维生素等一般药物治疗作为对照,经18~24个月随访,发现激素治疗组患者病情反复及演变为慢性肝炎者较对照组为多。甲型肝炎病人很少演变为慢性,故如有深度?#36215;悖?#32925;内胆汗淤积),经其他?#21697;?#26080;效时,仍可考虑用激素治疗。1989我院收治的648例甲型肝中,有12例深度?#36215;?#24739;者,其中7例应用激素治疗,疗效明显。激素以选用琥珀酰氢可的松或强的松龙为宜,前者剂量为200~300mg加于10%葡萄?#19988;?00ml中静脉滴注,每隔7~10天根据肝功能改善情况可逐渐减量。后者剂量为30~40mg/d,?#38498;?#36880;渐减量,5~10mg/d为维持量,总疗程2~3个月;上述患者,经1年随访均告痊愈,病程中未见病情反?#30784;?br />
                        (二)慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治?#21697;?#27861;,鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力、受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有?#27426;?#20851;系,故应用抗病毒药物、调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗,可能起?#27426;?#20316;用。

                        1.抗病毒药物 对乙型肝炎病毒有?#31181;?#20316;用的药物有干扰素(interferon、IFN)、阿糖腺苷(Ara-A、vidarabine)、一磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)、阿昔洛韦(无环鸟苷acyclovir)、?#20934;?#37240;钠(foscarnet)、叠氮脱氧胸腺嘧啶核苷(AET)、右旋儿茶素(cyanidanol-3)、利已韦林(三氮唑核苷、ribavirin)及干扰素诱?#25216;?mdash;—聚胞嘧啶核苷酸(简称聚肌胞,即polyl:C)等。其中以干扰素和阿糖腺苷、干扰素和无环鸟苷联合应用,激素与重组α干扰素先后使用对消除HBV复制标志较为有效。

                        干扰素(IFN)有α-IFN、β-IFN和γ-IFN三种,分别由人体白细胞、纤维母细胞及致敏淋巴细胞所产生,以α-干扰素作用最强。其作用机理在于阻断病毒繁殖和复制,但不能进入宿主细胞直?#30001;?#28781;病毒,而是与细胞膜接触并在细胞内产生一种特殊蛋白质即抗病毒蛋白(AVP),后者可?#31181;?#30149;毒mRNA信息的传递,从而阻止病毒在宿主细胞内繁殖。干扰素在病毒感染的细胞中还能诱导蛋?#20934;?#37238;及2'5'?#20005;?#33527;合成酶(2'5'AS)的产生,?#32531;?'5'AS激活一个内源性核酸内切酶降解病毒RNA,同时蛋?#20934;?#37238;能灭活核糖体合成2所必需的酶,从而使蛋白合成减少,病毒生长受到阻抑。干扰素对B细胞的功能,在?#27426;?#26465;件下起?#31181;?#25110;增进作用,如干扰素浓度高时有明显?#31181;?#25239;体反应,临床应用大剂量IFN-α治疗慢性病毒性肝炎,可使血清IgG、IgM异常升高者得到改善或恢复,其作用亦系干扰素?#31181;艬细胞的作用,使浆细胞制造免疫球蛋白抗体过多现象得到缓解所致。干扰素对效应细胞的作用,它可以增加组织相容抗原-Ⅰ(HLA-1)的表达,这些抗原对杀伤性T细胞识别靶细胞是十?#31181;?#35201;。此外还证实γ-干扰素?#24615;?#21152;白细胞介素-2(IL-2)受体作用,而IL-2又可增加有丝分裂刺激淋巴细胞诱生γ-IFN,故IL-2与γ-IFN在功能上有密切联系和协调作用。

                        应用干扰素治疗慢性乙型肝炎目的是清除体内HBV-DNA及HBeAg,并诱导血清中HBeAg转化为抗-HBe,肝细胞核内HBcAg使其消失,肝脏组织学病变改善及ALT恢复正常。干扰素治疗慢性乙肝的疗效从30%~60%不等。通过近几年来作者应用干扰素的经验,选择以下情况的慢性乙肝病人应用干扰素治疗有较好的治?#21697;?#24212;:即①治疗前血清ALT或AST有反?#24202;?#21160;或酶的活力有?#20013;?#21319;高者;②治疗前血清HBeAg的P/N值异常而偏低(P/N5-8)或HBV-DNA水平低(<100pg/ml)者;③有明确急性发病史,病情较短者;④应用干扰素剂量宜大(300万~600万单位,隔日皮下或肌肉注射1?#21361;?#21363;3~6Mu/隔日,疗程宜长,一般6~12个月为一疗程;⑤肝脏病理有活动性炎症病变9如有碎屑样坏死)者疗效佳;⑥无重叠感染者(如丙型肝炎、丁型肝炎等);⑦无HIV感染或免疫?#31181;?#27835;疗者;⑧肝组织内含铁量低者;⑨治疗期间血清中无干扰素中和抗体产生者;⑩女性患者疗效比男性为?#36873;?#26412;院自1988~1993年应用γ-干扰素治疗43例慢性乙型肝炎,干扰素用量3Mu/d×2周,继之3Mu/qod×14周,共治10例,干扰素用量为1M~1.5Mu/d×16周,共治15例,0.25Mu~0.5Mu/d×16周,共治10例,用量0.015Mu~0.03Mu/d×16周,共治8例,均为肌肉注射,结果:3Mu组的10例中有5例(50%)HBeAg阴转,1Mu×1.5Mu组的15例慢性乙肝中有4例(26.6%)HBeAg阴转,而应用小剂量(<0.5Mu)干扰素的18例无1例HBVM阴转。本院又于1990年起用α1b基因工程干扰素(国产,现名赛若金)治疗20例慢性乙型活动性肝炎(CAHB)患者,剂量为4Mu/d(16例、6Mu/d及2Mu/d各2例,2个月为一疗程。结果HBeAg的阴转率为55.0%(11/20),11例HBeAg阴转患者中,同时抗-HBe阳转者为6例(54.5%)。对照组14例CAHB患的血清HBeAg及抗-HBe治后均无变化。

                        干扰素?#26376;?#24615;乙肝的疗效较已肯定,近期Marracher综合文献应用α2b干扰治疗440例慢性乙肝的结果,治疗HBeAg、HBV-DNA及HBsAg的阴性率分别为51%~66.49%、49%~72%及2.5%,抗HBe阳性率为44%~62%。治疗3~6月,肝组织学改善占24%~60%。

                        α-干扰素?#26376;?#24615;丙型肝炎的治疗,综合18篇有关文献表明,在不同剂量和用药时间长短以及病情或病毒基因的差异与干扰素的疗效有很大区别。在丙型肝炎中,大多数早期的研究均以肝功能ALT、AST水平的变化判定治疗的效果。对α-干扰素治疗有反应的病人,常表现治程中ALT、AST活力有明显下降,能完全复常者可达50%以上。但当停药后ALT又异常者亦有50%。从大多数临床资料观察α-干扰素应用剂量在3Mu以上,疗程在6~12个月的一些病人ALT?#20013;?#22312;正常范围者占多数,若测定血清HCV-RNA由阳性转为阴性者,则能确定临床基本治愈。HCV-RNA定量测定是预测α-干扰素治疗疗效,调整剂量及决定疗程的可靠指标。与α-干扰素治疗疗效有关因素有以?#24405;?#26041;面:①病程短,早期用α-干扰素治疗者;②HCV-RNA水平低者;③应用α-干扰素剂量大(4.5Mu~6Mu或10Mu/d~qod)治疗疗程>6个月,长者可达1年或更长;④HCV基因Ⅲ的病人;⑤用药后ALT在2个月后能?#20013;?#27491;常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的疗效。

                        阿昔洛韦(无环鸟苷)在细胞内能转变为具有抗病毒活性的三磷酸无环鸟苷,后者具有?#31181;?#30149;毒DNA多聚酶和中止病毒DNA链?#30001;?#30340;作用。无环鸟苷对病毒DNA多聚酶的?#31181;?#20316;用,比对宿主细胞DNA多聚酶的?#31181;?#20316;用强10~30倍,约3000倍的?#31181;?#30149;毒增殖浓度才能?#31181;?#23487;主细胞的生长,故其对机体毒性极低。阿糖腺苷?#26376;?#24615;乙型肝炎(慢乙肝)患者清除HBV复制标志的效果约20%(16/80),无环鸟苷对?#31181;?#34880;清HBV有效率约26.6%(4/15)?#27426;?#20197;上药物分别与干扰素联?#29616;?#30103;时?#21830;?#39640;疗效。1981年Scullard等对16例慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者使用IFN Ara-A联合?#21697;ǎ?#27835;后HBeAg转阳者43.7%(7/16)。1987年Man等采用IFN与脱氧无环鸟苷联?#29616;?#30103;18例慢乙肝患者,治后HBeAg转阴者38.9%(7/18)。此外,激素与抗病毒药先后应用,?#26376;?#20057;肝患者HBeAg转阴等有较好作用。Yokosuka等对29例HBeAg阳性的慢性肝炎患者分3组治疗,第1组9例先用强的松龙,每日40mg,连用4周,隔1~2周继用Ara-A,剂量为每日5~10mg/kg静注,?#20013;?~8周。治后HBeAg转阴者6例(67%),DNA多聚酶活性消失者7例(78%)。第2组10例单?#20882;?#31958;腺苷,剂量为每日5~10mg/kg,4~8周为1疗程,治疗后HBeAg转阴者1例(10%)、DNA多聚酶活力消失者6例(60%)。第3组10例为对照(未用激素或Ara-A),HBeAg转阴者2例(20%),DNA多聚酶活性消失者2例(20%)。近年来文献报道激素与重组α干扰素(基因工程制备的干扰素)先后治疗慢乙肝患者能提高疗效。1988年韩国召开亚太地区干扰素会议,综合日本、香港、台湾报道215例慢乙肝患者中,应用激素与重组α-2b干扰素9INTRON-A)先后投药的疗效,结果HBeAg阴转率为76.0%、HBV-DNA阴转率80%,抗-HBe阳转率24.6%,ALT恢复正常82.3%。1989年我院等应用激素与INTRON-A先后?#21697;ǎ?#27835;疗9例慢乙肝患者,结果HBeAg转阴为7/9例,同时抗-HBe阳转为5/9例。药物使用方法为:先予强的松龙治疗4周(40mg/d×14天,继以20mg/d×14天),?#32531;?#25764;除强的松龙,间歇1周后再予INTRON-A治疗。剂量为2.5×106~5×106IU,每日肌注1?#21361;?#36830;续2周,第3周开始,同一剂量1周3?#21361;?#20849;14周。药物副作用有发热、全身酸?#30784;?#30333;细胞减低等,停药后即消失。

                        干扰素诱?#25216;?聚肌胞对清除HBeAg和降低DNA多聚酶活性似有?#27426;?#30103;效。本品与Ara-A联?#29616;?#30103;慢乙肝患者可巩固疗效,我院曾报道应用Ara-A4周?#21697;?#20043;后,给予聚肌胞,隔日肌注4mg,连续3个月,与对照组相比,HBeAg、HBV-DNA和DNA多聚酶阴转率有明显差异。

                        2.免?#21481;?#33410;剂

                        ⑴免疫?#31181;屏品?br />
                        常用药物有肾上腺皮质激素(强的松、强的松龙、地塞米松、琥珀酰氢可的松等)、强力新、秋水仙碱、硫唑嘌噙等。激素治疗病毒性肝炎的新概念是?#31181;?#36831;发型免疫反应,可使胸腺萎缩、破坏,从而减少淋巴细胞的生成。激素可增加肝糖原,促使肌肉和?#36235;?#30340;蛋白质分解,相反,在肝内可促使肝细胞合成蛋白质。文献报道小剂量激素能促进机体巨?#19978;?#32990;吞噬作用,中、大剂量激素有?#31181;?#32454;胞的吞噬功能,故病人长期使用激素易发生继发感染。激素有保护肝细胞的溶本科体膜和线粒体的作用,并能促进毛细胆管内胆汗的?#21028;梗识?#26377;退黄利胆作用。但本品有?#31181;?#25239;体产生,招致形成肝炎病毒携带状态的可能,故应严格掌握适应证。慢性活动性肝炎(慢活肝)应用激素的指征为:①病情反?#24202;?#21160;,伴有肝外自身免疫状态的症状和体征,如慢性多发性关节炎、慢性肾小球肾炎、慢性溃疡性结肠炎、桥本氏甲状腺炎、脉管炎、皮肌炎等;②肝功能异常,如血清球蛋白明显增高、A/G倒置、转氨酶反复异常,且AST∶ALT>0.5∶1,并伴?#36215;?#32463;其他治疗无效者;③免疫球蛋白明显增高、类风湿因子(RF)和自身抗体(如平滑肌抗体、?#36141;?#25239;体、抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体、抗肾抗体、抗胆管抗体、抗枯否氏细胞抗体、抗心肌抗体、抗-LSP和抗-LMA等)?#20013;?#38451;性者;④HBV标志以阴性为宜;⑤无激素治疗禁忌证(如高血压、糖尿病、溃疡病、高脂血症等)者;⑥慢性淤胆型肝炎等。采用激素治疗慢性活动性肝炎各学者意见尚未完全一致,宜根据口才的临床特点、实验室检查以及病理与免疫学指标等作出决定。若能严格掌握指征,则可能取得?#27426;?#25928;果。

                        强力新(Minophagen-C)为一种类皮质激素的新制?#31890;?#20027;要成分为甘草酸。日本龄木宏等应用本品治疗慢性肝炎67例,临床疗效达68.6%(46/67),对照组66例中仅17例有效(25.7%)。国内汪俊韬等应用强力新治疗25例慢性肝炎,同期内以安?#32771;?#27835;疗23例慢活肝,并以双盲法对照,证实强力新组在用药后2~4周时的降酶(ALT)作用显著优于对照组,但最终疗效与对照组相比,无显著差异。本院曾用国产强力新(强力宁)注射液并以双盲对照法治疗慢性肝炎34例,证实本药?#26376;?#24615;肝炎的临床疗效为82.4%(28/34),对肝功能ALT及AST异常者降酶有效率分别为82.4%及62.9%。吴唯一等报道用强力宁治疗104例慢性肝炎,显效53例,有效38例,无效13例,总有慢性肝炎,显效53例,有效38例,无效13例,总有效率87.5%,降酶(ALT)效果取决于强力宁剂量,常用剂量为160~240mg加于10%葡萄糖250~500ml静脉滴注,每日1?#21361;?~2个月为一疗程。在鼠的动物实验中,强力新能诱导动物体内干扰素的产生。熊田博光等报道8例HBeAg阳性慢活肝患者,用强力新治疗后有6例转?#37232;?#20854;中3例产生e抗体。本院对10例慢活肝应用强力新治疗前后分别测定患者血清中干扰素滴度,结果未证实本品有诱导病人体内产生干扰素的作用。文献报道强力新除有类激素作用外,并?#23665;?#20302;胆固?#32908;?#25239;过敏和阻止抗原抗体复合物的形成。有关强力新治疗慢性肝炎的作用机理目前尚?#35789;?#20998;清楚,其远期疗效亦有待进一步观察。

                        秋水仙碱(colchicine)为治疗痛风药物,近年来少数学者用以治疗慢活肝和肝硬化,获得?#27426;?#30103;效。1973年Kojkind等指出本品具有?#31181;?#32925;脏纤维化的作用。Shek等证实秋水仙碱能杀伤?#31181;?#24615;T细胞(Ts),从而消除Ts对抗体形成的?#31181;?#20316;用。周明行等报道,应用秋水仙碱治疗12例慢活肝患者,治后显效,有效者分别为5例和3例,有效率为66.7%(8/12)。动物实验证实,秋水仙碱对中毒性肝炎小鼠的肝细胞病变有修复作用。临床治疗剂量为?#30475;?.5mg,每日服2?#21361;?个月为一疗程。本品的副作用为可使白细胞及血小板减少。

                        ⑵免疫促进剂

                        慢性乙型肝炎患者细胞免疫功能大多低下,?#29575;?#32925;炎病毒在体内?#20013;?#23384;在,通过免疫反应产生肝细胞坏死。如能使机体细胞免疫功能恢复,病毒有可能得以清除,从而使疾病恢?#30784;J杂?#30340;药物有免疫核糖核酸、胸腺肽、猪苓多糖、香菇菌多糖、云芝胞内多糖及白细胞介素-Ⅱ等。免疫核糖核酸系从HBsAg免疫的动物脾及淋巴结提取而得,具有免疫生物活性。文献报道18例慢性乙型肝炎患者,经本品治疗后,有7例HBeAg转?#37232;?#32780;对照组15例中,仅1例HBeAg转阴。本院用免疫核糖核酸治疗9例慢活肝患者,结果4例HBeAg转?#37232;?#20854;中2例产生e抗体。用法?#22909;?#21608;2?#21361;看?#30382;下注射2ml,两个月为一疗程。用药期间未见不良反应。胸腺肽在体外能促进T细胞的成熟分化,系从牛或猪胸腺中提取的血清胸腺因子,临床治疗慢性乙型肝炎患者似有免疫增强作用。用法?#22909;?#21608;2?#21361;看?#32908;注4mg,2~3个月为一疗程。治程中少数患者转氨酶可暂时上升,但不影响治疗。猪苓多糖为中药猪苓中提取的有效成分,实验证明有减轻肝损伤及促进肝脏再生的作用。文献报道150例慢性乙型肝炎中,用药后有60例HBeAg转?#37232;?#32780;对照组36例中仅1例HBeAg转阴。用法?#22909;?#26085;1?#21361;看?0~40mg作深部肌注,连续20天,休息10天,3个月为一疗程。应用本品无明显副作用。香菇菌多糖是从香菇菌深层?#22028;?#30340;菌丝体和发酵液中得到的多糖体,国内几?#20057;?#38498;临床?#26434;茫月?#24615;乙型肝炎的有效率为52.8%,比对照组36.8%?#32422;选?#20294;HBV标志转阴率仅17%。用法?#22909;?#26085;2?#21361;看?#21475;服5片(?#31185;?#21547;2mg),2~3个月为一疗程。云芝胞内多糖为?#30001;?#20113;芝菌发?#36884;?#19997;提出的一种葡聚糖,在动物体内可诱生干扰素,能促进吞噬功能,对实验性四氯化碳引起的肝损害有保护作用。穆国尧等报道?#36855;?#33437;胞内多糖治疗慢性乙型肝炎47例,HBsAg转阴或滴?#35748;?#38477;者12例,病人非特异性免疫功能有所增加。用法?#22909;?#26085;3?#21361;看?#21475;服1克,连续3个月。白细胞介素-Ⅱ(IL-Ⅱ)治疗慢性乙型肝炎国外已有报道,在乙?#21520;?#27963;肝时,T淋巴细胞产生白细胞介素-Ⅱ低下,以外源性基因重组的IL-Ⅱ治疗,可使HBV复制标志转?#37232;珼NA多聚酶活力亦降低,国内亦已在?#26434;?#20013;。?#26376;?#24615;乙型肝炎的治疗剂量为每周2?#21361;看?000单位,2~3个月为一疗程。

                        3..改善肝细胞功能的药物 慢性肝炎患者可适量补充多种维生素(复合维生素B、B1、C、K等),以促进消化功能、提高食欲,对促进肝细胞的修复有?#27426;?#20316;用。1、6-二磷酸果糖(FDP)为高能量细胞促进?#31890;?#23427;与肝细胞膜表面接触后,产生二磷酸果糖激酶,后者能促进细胞内ATP合成增加,使细胞的钠泵作用加强,有利于细胞内外钾、钠?#33009;?#30340;交换,从而使肝细胞混浊肿胀、水肿样病变得以修复,肝细胞功能亦随之恢?#30784;?#29992;法?#22909;?#26085;1?#21361;看?~10克加于5%葡萄?#19988;?#25110;缓冲液100ml内静脉滴注,2周为一疗程。本品适用或缓冲液100ml内静脉滴注,2周为一疗程。本品适用于病情?#29616;?#30340;慢活肝伴有?#36215;?#30340;病人。阿卡明(aicamin)可改善肝脏的蛋白、脂肪和糖代谢,对降低转氨酶亦有?#27426;?#20316;用,剂量为每日3?#21361;看?#21475;服0.1~0.2g,2~3个月为一疗程。

                        中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临床症状均有?#27426;?#20316;用。常用者有五味子单体合成剂——联苯双脂、垂盆?#33640;?#40481;骨?#33640;?#33899;芦素片、水飞蓟(益肝灵)、齐?#23637;?#37240;片、甘草甜素片、黄芩甙、茵栀黄、青叶胆、螃蜞菊、肝炎灵(山豆根)、苦参片、黄芪、丹参、护肝片等,其中以联苯双脂、精制垂盆?#33640;?#32925;炎灵等降?#24863;?#26524;最明显,但停药后部分病人的酶值又复升高,以上药物的作用机理?#24615;?#28145;入研究中。

                        (三)重症肝炎的治疗 急性重症肝炎病死率高,目前尚无满意的特殊治疗,故采取综合性治疗措施很有必要。

                        1.一般治疗 患者应绝对卧床休息,防止交叉及继发感染,对意识障碍病人应注意皮肤、口腔护理,避免褥疮及呼吸道感染,病室内定时作紫外线消毒,工作人员严格执行隔离消毒制度,对长期静脉输液及保留导尿管者应防止继发感染。饮食以清淡低脂流质为主,对昏迷病人应予鼻饲,?#30475;?#40763;饲前应抽胃内容物,注意有无出血。有肝昏迷前期症状者不能食高蛋白饮食。有腹水患者宜记24小时液体出入量,补液量应?#23454;?#38480;制。注意预防继发感染,可注射丙种球蛋白,?#30475;?ml肌注,每周1?#21361;?#25110;口服卡那霉素1.0g,每日2?#21361;?#20197;控制肠道细菌的生长。

                        2.抗病毒药物应用 1986年Price等报道1例乙型肝炎及δ病毒混合感染所?#24405;?#24615;重症肝炎(暴发型肝炎)患者,使用?#20934;?#37240;钠治疗,取得满意疗效,治疗后第3天病人清醒(治前深度昏迷),最后HBV标志亦转阴。1987年Hedin综述使用?#20934;?#37240;盐治疗乙型肝炎或丁型肝炎混合感染的8例暴发型肝炎,其中6例存活。?#20934;?#37240;钠总量达30g。国内?#20934;?#37240;钠已试制成功,不久将可供临床使用。

                        3.免?#21481;?#33410;剂的应用

                        ⑴肾上腺皮质激素(激素)治疗:国外学者对近20年来应用激素治疗重症肝炎的结果作回顾性评价,认为激素?#21592;?#30149;肯定无效。但从国内资料看来,对早期患者免疫学检查证明有较强免疫(包括细胞和体液免疫)反应者,用激素治疗仍可获得?#27426;?#30103;效。可选用琥珀酰氢化可的松300~500mg加工10%葡萄糖500ml中,静脉滴注,每日1?#21361;?~7天为一疗程。

                        ⑵胸腺肽治疗:国内报道胸腺肽与其他综合?#21697;?#23545;50例亚急性重症肝炎患者的治疗结果:治疗组病死率28%(14/50),对照组病死率75%(39/52)。治疗组昏迷者23例,10例存活,而对照组昏迷者21例,3例存活,两组比较,有非常显著差异。胸腺肽剂量为20mg加于10%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1?#21361;?#24453;病情好转逐渐减为隔日1次至每周1次。采用胸腺肽等综合?#21697;ǎ?#21487;使病死率降至28%,但上述病例平均每例应用血浆2900ml,白蛋白28%,但上述病例平均每例应用血浆2900ml,白蛋白160g,难以推广普及。

                        ⑶强力宁:本口有类似肾上腺皮质激素作用,临床已应用于重症肝炎的治?#21697;?#27861;为强力宁160~240mg加于10%葡萄糖500ml中静脉滴注,每日1?#21361;?#24453;病情好转逐渐减量至80~120mg/日。以强力宁与激素?#21592;?#35266;察各治疗20例慢性重症肝炎,结果表明,采用激素治疗组的继发感染率明显高于强力宁治疗组,(10/20与1/20之比)P<0.01。而临床症状与肝功能的改善、复发率及病死?#23454;?#20004;组无差别。

                        4.活跃微循环的药物治疗 文献报道莨菪类药物和小剂量肝素、丹参等,有改善微循环的作用。朱?#30410;?#31561;报道58例重症肝炎(急性33例)、亚急性25例)?#20882;?#25324;莨菪碱类药等的综合?#21697;ǎ?#32467;果死亡27例,病死率为46.55%,对照组61例中,死亡40例,病死率为65.47%,两组相比有显著差异。?#39068;?#31179;报道12个单位647例重症肝炎以莨菪类药为主进行治疗,并与360例对照组进行疗效比较,结果表明,在综?#29616;?#30103;基础上加用莨菪类药能明显提高重症肝炎的存活率,还发现莨菪组患者尿量明显增多,能显著减少肝肾综合征的发生。本院应用东莨菪碱治疗重症肝炎,经甲皱微循环镜检查,发现重症患者常有毛细血管攀细长或扭曲,伴微血管痉挛及渗血现象,经东莨菪碱治疗后微血管痉挛改善、红细胞流速增快。东莨菪碱剂量为0.6~1.2mg加入10%葡萄?#19988;?#20013;静脉滴注,每日1次。

                        5.肝昏迷的治疗 由血氨增高引起肝昏迷者应用谷氨酸类、乙酰谷酰胺等有?#27426;?#30103;效,乙酰谷酰胺通过血脑屏障,分解为谷氨酸及γ-氨基正丁酸,有降低脑内氨的作用。由胺类物质(如苯乙?#21450;貳?#33519;丙氨酸、β-羟酪胺等)代谢障碍引起神经系统症状者可用左旋多巴治疗,左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍,使正常功能恢?#30784;?#24038;旋多巴剂量为?#30475;?00~150mg,加于10%葡萄?#19988;?00ml中静脉滴注,每日1~2次。应用本品时可发生短暂高血压现象,故有脑水肿者不宜应用。重症肝炎肝昏迷时常有支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调,可从正常时的3~3.5下降至2以下。应用支链氨基酸治疗重症肝炎肝昏迷可获?#27426;?#25928;果。此外,应用血液交换、体外肝灌流、吸附剂灌流及血?#21644;肝?#25110;滤过等治疗重症肝炎肝昏迷,能暂时使患者意识清醒,但不能提高本病存活率。胰高糖素-胰岛素?#21697;?#21487;促进氨基酸?#33145;?#32454;胞膜及促进蛋白分解,有助于改变和维?#31181;??#24613;?#20540;,改善肝性脑病。剂量为每日胰高糖素1~2mg、正规胰岛素6~12u,加于10%葡萄糖500ml中静脉滴注,2~3周为一疗程。疗程中常见副作用有恶心、呕吐等。

                        6.其他 重症肝炎患者常并发出血、感染、脑水肿、肾功能衰竭和电解质紊乱等,必须?#21491;?#21450;?#36125;?#29702;。由肝细胞合成凝血因子减少所致的出血可用凝血酶原复合物400u加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,每周3~4?#21361;?#24182;用维生素K120~30mg肌注或稀释后静?#21361;?#27599;日1次。对有继发细菌感染者,如胆道、腹腔、泌尿道、肠道、肺部感染等,可根据感染部位,致病菌种类以及有无肾功能损害等选用β-内酰胺类(青霉素类或头孢菌素类)以及氨基糖甙类(庆大霉素、丁胺卡那霉素等)抗生素。肝昏迷伴脑水肿、脑疝的治疗,可给20%甘露醇250ml于30?#31181;?#20869;快速静?#21361;?#20134;可加?#32654;?#23615;剂。肝肾综合征可给多巴胺扩张肾动脉,?#37096;?#29992;较大剂量利尿?#31890;?#36895;尿、丁胺脲等),同时禁用对肾有损害的药物。
                        (来源: 互联网 )


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